Strabisme

De oogspieren

De oogbewegingen worden gestuurd vanuit de hersenen en dit via zenuwen die uiteindelijk de 6 spiertjes rond ons oog aansturen. Er zijn 4 rechte oogspieren, één bovenaan, één onderaan, één links en één rechts van elk oog, en er zijn 2 schuine spieren een grote schuine spier bovenaan en een kleine schuine spier onderaan. De schuine spieren kunnen niet alleen helpen bij bewegingen in zijdelingse richting maar kunnen ook in zekere mate het oog rond zijn as laten draaien.

Dieptezicht

Uiteraard zullen beide ogen steeds naar hetzelfde voorwerp kijken, ongeacht de afstand waarop dit voorwerp zich bevindt. Pas als de hersenen twee gelijkwaardige beelden ontvangen van respectievelijk het linker oog en het rechter oog, zullen de hersenen de kleine verschillen, die het gevolg zijn van de afstand tussen beide ogen en dus de verschillende observatie positie van beide ogen, kunnen interpreteren tot een 3-dimensionaal beeld en ontstaat er dieptezicht, dit is kunnen interpreteren wat dichter en wat verder is en afstanden kunnen schatten. Het normale dieptezicht ontwikkelt zich in de eerste levensmaanden. Als de hersenen twee zeer verschillende beelden ontvangen, dan zal het dieptezicht zich niet ontwikkelen. Personen die een oog hebben dat niet goed functioneert, of personen die scheelzien zullen dus geen dieptezicht hebben. Als men aan deze personen vraagt om een draadje door te knippen dan zullen deze vaak ofwel boven ofwel onder de draad knippen. Toch kunnen ook mensen met slechts één oog in zeker mate afstanden schatten. Zij gaan hiervoor onbewust trucjes gebruiken. Zo zullen de afmetingen van gekende voorwerpen al een aanwijzing geven, of kan men ook het hoofd bewegen of een stap opzij zetten om een tweede observatiepunt in te nemen. Het ligt voor de hand dat dit gebrek aan dieptezicht een belangrijke hinderpaal is voor het beoefenen van balsporten. De beelden die van beide ogen in de hersenen moeten verwerkt worden kunnen verschillen om twee redenen. Het kan zijn dat er een groot optisch verschil is tussen beide ogen, zodat het ene oog een scherp beeld capteert en het andere oog een onscherp beeld. Een tweede reden kan een stand afwijking van de ogen zijn, waarbij beide ogen niet naar hetzelfde punt kijken.

Het dieptezicht is een hogere hersenfunctie die zich in de eerste levensmaanden moet ontwikkelen, en die op latere leeftijd niet te herstellen is.

Het luie oog.

Als het rechter en het linker oog een sterk verschillend beeld doorsturen hetzij door een stand afwijking van het oog (scheelzien of strabisme), hetzij door een te groot optisch verschil tussen beiden ogen dan hebben de hersenen een probleem. Indien deze situatie zich pas voordoet op volwassen leeftijd, dan zal een bijzonder storende situatie ontstaan van dubbelzien. Bij kinderen, is dit niet het geval, maar treedt er een compensatiemechanisme op. De hersenen van kinderen zijn in staat om zich bijzonder toe te leggen op het beeld van het beste oog, en dus veel minder op het beeld van het linker oog. Meer nog ze zijn in staat het beeld van het andere oog te onderdrukken. Dit heeft echter zijn gevolgen op het ontwikkelen van het optische centrum van de hersenen. Geleidelijk aan zullen de hersenen als het ware een sterke computereenheid ontwikkelen voor het goede oog en een zwakke computereenheid voor het zwakke oog. Het staat vast dat het aantal hersencellen dat zich toelegt op het goede oog, veel hoger is dan het aantal hersencellen voor het slechtere oog. Als men weet dat de hersencellen zich maar delen tot de leeftijd van 7 jaar, dan ligt het voor de hand dat het luie oog zal moeten getraind worden voor deze leeftijd zodat de hersenen gestimuleerd worden om ook een voldoende aantal hersencellen te ontwikkelen voor het minder goede oog. Als men pas na de leeftijd van 10 jaar vaststelt dat er een lui oog is, dan zal men dit niet meer kunnen herstellen. Indien het lui zijn van een oog (amblyopie) te wijten is aan een belangrijke optische afwijking, dan zal een bril het zicht maar gedeeltelijke verbeteren, maar zal geen optimaal resultaat worden bekomen. Iemand met een optische afwijking op één oog, maar zonder dat dit oog lui is, zal toch een optimaal zicht bekomen met een bril of een contactlens. Een adolescent of volwassenen die op één oog slecht ziet heeft daarom nog geen lui oog. Men mag enkel van een lui oog spreken, als het zicht niet volledig kan gecorrigeerd worden met bril of contactlenzen. Ook een laseroperatie zal het zicht in geval van een lui oog niet herstellen. Vaak denken mensen verkeerdelijk dat ze een lui oog hebben. Deze zijn wel te helpen met een bril, contactlenzen of een eventuele refractieve operatie. Als u denkt een lui oog te hebben, aarzel dan niet een oogarts op te zoeken. Deze zal hierover snel uitsluitsel kunnen geven en misschien een aantal opties voorstellen, die uw zicht aanzienlijk kunnen verbeteren, vooral in duisternis en u terug een normaal dieptezicht kunnen geven. Dit laatste zal dus niet kunnen in geval van een lui oog.

Strabisme of scheelzien.

Indien beide ogen niet op hetzelfde punt gericht zijn, dan spreken we van scheelzien of strabisme. Indien er geen lui oog is, dan zal dit aanleiding geven tot dubbelzien. Indien er een lui oog is, dan zal dit geen aanleiding geven tot dubbelzien. Uitzondering hierop is het alternerend of het intermittent strabisme dat al aanwezig is op jonge leeftijd.

Er zijn verschillende soorten strabisme. Enkel de meest voorkomende vormen worden besproken.

Pseudostrabisme

Pseudostrabisme komt vrij vaak voor bij jonge kinderen. Dit is eigenlijk geen strabisme. Typisch komen de ouders met hun kind naar de oogarts met de vermelding dat hun kind scheel ziet. In werkelijkheid schort er niets aan de stand van de ogen, maar is het alleen een verkeerde indruk. Deze indruk wordt veroorzaakt door, wat voor kinderen trouwens typisch is, een brede neusrug. Hierbij gaat bij zijdelingse blik het wit van het oog dat naar de neus toe draait, aan de neuszijde helemaal verdwijnen achter deze brede neusrug.  Beide ogen fixeren dus steeds op hetzelfde punt. Dit behoeft uiteraard geen behandeling. De situatie verdwijnt spontaan bij het groeien, waarbij de neusrug minder breed wordt.

Convergent strabisme

Hierbij draait één van beide ogen teveel naar binnen. De meest voorkomende vorm van convergent strabisme is het accommodatief strabisme (zie verder)

Divergent strabisme

Hierbij draait één van beide ogen te veel naar buiten. Dit komt bijvoorbeeld voor als men op het naar buiten draaiend oog niet of bijna niet ziet.

Intermittent strabisme

Is een strabisme dat niet steeds aanwezig is,  maar slechts nu en dan, bijvoorbeeld bij vermoeidheid.

Alternerend strabisme

Is een strabisme waarbij nu eens met het rechter oog dan weer met het linker oog wordt gekeken.

Accommodatief strabisme

is de meest frequent voorkomende vorm van strabisme. Hierbij is het evenwicht tussen accommodatie en convergentie verstoord. Een woordje uitleg: accommodatie is het onbewust scherp stellen op een voorwerp dichtbij. Hiervoor trekt de ciliaire spier in de oogwand de vezeltjes aan, waaraan de lens is opgehangen. Hoe dichter het voorwerp waarnaar gekeken wordt, hoe meer deze vezeltjes moeten aangespannen worden en hoe boller de lens wordt. Dit boller maken van de lens is dus een onbewuste ingebouwde automatische autofocus die men accommodatie noemt en waarvan het bereik bij het ouder worden geleidelijk aan afneemt. Naargelang het  voorwerp waarnaar gekeken wordt, zich dichterbij bevindt, zullen ook de ogen naar binnen moeten draaien. Dit noemt men convergentie. Het is evident dat accommodatie en convergentie hand in hand moeten gaan. In onze hersenen is er een normale verhouding tussen accommodatie en convergentie waarbinnen onze ogen normaal en dus gecoördineerd functioneren. Van zodra deze verhouding gestoord is, kan het systeem tilt slaan en kan er strabisme optreden. Dit kan optreden als de accommodatie overdreven is, in geval van belangrijke verziendheid, of als de convergentie onvoldoende is. Dit laatste kan aanleiding geven tot een intermittent divergent strabisme. Overdreven accommodatie bij verziendheid geeft aanleiding tot convergent strabisme. Hierbij raken de hersenen in de war. In dit geval zal bij blik voor ver al een belangrijke accommodatie nodig zijn om een scherp beeld te verkrijgen. De hersenen veronderstellen hierdoor verkeerdelijk dat het voorwerp zich dichtbij bevindt en gaan de ogen laten convergeren (naar binnen draaien). Bij een zuiver accommodatief strabisme, dat soms intermittent kan zijn, volstaat het om met een bril de verziendheid te compenseren en aldus het evenwicht tussen accommodatie en convergentie te herstellen. Vaak is dit niet voldoende en zal toch nog een operatie vereist zijn.  

Paralytisch strabisme

Dit is een strabisme dat het gevolg is van een verlamming, meestal door zenuwuitval. Dit kan aangeboren zijn of verworven. De verworven vormen die optreden bij volwassenen vereisen verder doorgedreven onderzoek dat zal kaderen in een algemeen neurologisch onderzoek (onderzoek van het zenuwstelsel bij de neuroloog). Bij bejaarden komt dit meestal voor in het kader van suikerziekte, waarbij het letsel meestal spontaan herstelt in de loop van meerdere maanden. Verworven strabisme met dubbelzien kan duiden op zeer ernstig neurologisch lijden en moet dus steeds grondig onderzocht worden.

Het onderzoek

Een behandeling van strabisme zal steeds beginnen bij het onderzoek. De eerste stap zal beginnen bij het nagaan van de oogspierbewegingen maar ook bij het meten  van de gezichtsscherpte en van de optische afwijking. Bij kinderen zal hiervoor beroep gedaan worden op druppels om de pupil te verwijden en vooral om de lensspier tijdelijk te neutraliseren. Enkel door het gebruik van druppeltjes kan bij kinderen de graad van verziendheid opgemeten worden.

De behandeling van strabisme

De behandeling van de optische afwijking

Aangezien een optische afwijking een strabisme kan veroorzaken, zal dit van bij het begin worden nagegaan en zal desgevallend een bril voorgesteld worden, tenminste als het kind hier oud genoeg voor is (meestal niet voor de leeftijd van 2 jaar). De behandeling van strabisme bij kinderen zal dus  beginnen bij de behandeling van de optische afwijking enerzijds, maar ook bij de behandeling van het luie oog anderzijds. De hersenen moeten leren rekening te houden met het zicht van beide ogen om dit zicht ook te kunnen coördineren. In sommige gevallen, vooral bij zeer jonge kinderen kan van deze volgorde worden afgeweken. 

De behandeling van het luie oog

De behandeling van het luie oog heeft enkel zin bij het jonge kind. Hoe jonger, hoe beter. De kans op enig resultaat neemt zeer sterk vanaf de leeftijd van 7 jaar en is onbestaande vanaf de leeftijd van 12 jaar. De behandeling bestaat uit het voorzien van een goede optische correctie (een bril) enerzijds en het intensief trainen van het luie oog. Deze training gebeurt meestal door het afplakken van het goede oog. Dit is op zich een lastige behandeling en dit in de eerste plaats voor de ouders. Het kind zal aanvankelijk lastig zijn, omdat het plots veel minder goed ziet en het op deze leeftijd nog  niet beseft waarom die vervelende plakker hem of haar het leven zuur moet maken. Op dat ogenblik is het belangrijk dat de ouders voldoende gemotiveerd zijn om door te gaan met de behandeling en niet toe te geven aan de verzuchtingen van hun kleine lieveling. Anderzijds is het fout te denken dat men erin zal slagen om het luie oog tot dezelfde gezichtsscherpte te krijgen als het andere oog. Ook het gestoorde dieptezicht zal niet kunnen hersteld worden. Bovendien is een behandeling van het luie oog een langdurige behandeling, die regelmatige controle vereist  tot de leeftijd van 12 jaar. Het afdekken van het goede oog zal in de beginfase zeer intensief gebeuren en gaandeweg, van zodra een gunstig resultaat wordt bekomen, geleidelijk aan afgebouwd worden. De ouders moeten inzien dat een doorgedreven behandeling de enige kans is om het zicht op dit luie oog te verbeteren.  Zij moeten beseffen dat, om te kunnen lezen, op één van beide ogen, een zicht van 5/10 vereist is. Indien dit zicht lager is dan 5/10 en er doet zich iets voor met het goede oog, dan kan het zijn dat hun lieveling niet meer in staat is te lezen. De kans dat er iets gebeurt met het goede oog is op korte of middellange termijn niet groot. Maar ook op bejaarde leeftijd kan er iets gebeuren: een verstopping van de bloedvaten in een oog, een maculaire degeneratie, aantasting door suikerziekte of gewoon een ongeval. Als oogarts zien we jaarlijks meerdere patiënten, meestal bejaarden, die het functionele zicht verliezen uit één oog, en hierdoor geconfronteerd worden met een visuele handicap omdat het andere oog lui is en, bij gebrek aan een adequate behandeling in de jeugdjaren, niet de voor lectuur vereiste 5/10 halen. Onherroepelijk.

De strabismeoperatie

Het tijdstip van operatie is belangrijk en dit om meerdere redenen. De ideale leeftijd situeert zich rond de leeftijd van 3 tot 4 jaar. Een operatie bewerkstelligt een nieuwe situatie, waar de hersenen zich zullen moeten aan aanpassen. Dit aanpassingsvermogen is groter op jongere leeftijd. Bij volwassenen is dit aanpassingsvermogen gering. Een strabismeoperatie op volwassen leeftijd kan aanleiding geven tot dubbelzien, wat zeer storend is en soms het gebruik van een prismabril vereist. Een andere niet te onderschatten reden om de operatie op jonge leeftijd uit te voeren is het psychologisch impact. Scheelziende kinderen worden door hun leeftijdsgenootjes vaak onterecht met de vinger gewezen. 

Het principe van de strabismeoperatie is vrij eenvoudig. De straboloog  heeft de mogelijkheid de aanhechting van de spiertjes te verzetten, de spier korter te maken, of de spier te verzwakken door ze deels in te knippen.  Deze operaties geeft geen (met het blote oog) zichtbare littekens. Alleen moet men weten welke spiertjes hoeveel moeten verzet worden. Ook de strabologie heeft zich ondertussen  als een afzonderlijke tak van de oogheelkunde ontwikkelt. De meeste oogartsen verwijzen hun strabenten hiervoor naar een straboloog.  Vermits de straboloog vaak van heel wat oogartsen patiëntjes krijgt doorverwezen, verwerft deze een grote ervaring in dit soort ingrepen, wat het resultaat van zijn/haar behandeling ten goede komt. Meestal zal deze bij de operatie op meerdere spiertjes werken en dit bijna altijd op de beide ogen. Het is bewezen dat ingrepen op één enkel oog minder voorspelbare resultaten geeft. De straboloog zal ook niet kunnen garanderen dat na één enkele operatie een perfect resultaat zal bekomen worden. Vaak is nog een tweede operatie voor fijn afstelling nodig. Dit betekent dus niet dat de eerste operatie zou mislukt zijn. Het is nu eenmaal zo, dat elk kind individueel min of meer op een andere manier op een dergelijke operatie reageert.  Toch zijn de resultaten van de behandeling goed en heeft dit als gevolg, dat wij in het dagelijkse leven nog slechts zelden strabenten tegenkomen.