Laserbehandelingen

Inleiding

Laserbehandelingen zijn sinds jaren populair en hebben in de loop van de jaren hun nut, nauwkeurigheid en betrouwbaarheid bewezen. Hiernaast wordt een moderne excimerlaser voorgesteld. Een excimerlaser straalt ultraviolet licht uit met een golflengte van 193 nm. Voor het menselijk oog is dit licht niet zichtbaar, zelfs bij zeer hoge intensiteit.

Er zijn meerdere varianten laserbehandelingen:

• Technieken aan de oppervlakte van het hoornvlies
  - PRK staat voor PhotoRefractieve Keratectomie.
  - LASEK staat voor Laser Assisted SubEpithelial Keratomileusis.
  - Epi-LASIK waarbij het epitheel (oppervlakkig velletje) mechanisch wordt verwijderd
• Technieken onder een flap van het hoornvlies
  - LASIK staat voor Laser Asssisted in SItu Keratomileusis
  - All-laser LASIK of Femto-LASIK of Femtoseconde LASIK verschillen van de  klassieke LASIK door de manier waarop de flap wordt gemaakt.

De kostprijs van de laserbehandelingen kan u vinden door hier te klikken.

Principe van de excimer laser

De excimerlaser heeft een emissie in het ultraviolet licht en dit met een zeer hoge energie. Het gevolg van het met de laser  bestralen van een harde materie is dat de verbindingen tussen de moleculen van de materie verbroken worden en dat de materie door de bestraling ten gevolge van het verbreken van deze inter-moleculaire verbindingen gewoon vergaat. Praktisch betekent dit dat de laser een laagje met een homogene dikte verwijdert. Dit gaat bijzonder snel en met een bijzonder grote nauwkeurigheid.

Moderne lasers zijn van het flyingspot-type. Hierbij heeft de laserstraal een specifieke energieverdeling. Zo is de energie van de laserstraal hoger in het midden en lager op de rand van de straal. Op doorsnede heeft de energieverdeling van de laserstraal de vorm van een Gauss-curve. De laser belicht telkens kleine zones met een diameter van minder dan 1 mm en dit met een hoge frequentie. Oudere lasers gebruikten grotere diameters, soms nog met vlakke energieverdeling en met frequenties van 50 tot 60 Hz. De nieuwste lasers belichten 400, 500 of zelfs meer spots per seconde. De animatie hieronder geeft u een idee hoe de moderne excimerlaser een oppervlak kan "bijslijpen".
De computer van de laser zal berekenen hoe deze belichtingsspots moeten verdeeld worden over het oppervlak van het hoornvlies en welke plaatsen meermaals moeten belicht worden om het gewenste profiel te bekomen (men noemt dit het ablatieprofiel).

Voor de chirurg volstaat het om de optische afwijking in de laser in te geven, de computer doet de rest. Bovenstaande figuren werden louter om illustratieve reden uitvergroot. In werkelijkheid neemt de laser amper 14 µ ( = 0,014 mm) weg per dioptrie. Hierbij wordt enkel het centrale deel van de cornea op vorm gebracht. Bij personen met hele wijde pupillen houdt dit uitzonderlijk een beperking in. Het opmeten van de diameter van de pupil in duistere omstandigheden hoort immers bij een goed preoperatief onderzoek.

Terwijl de excimerlaser zijn lichtstralen afgeeft, meet de zogenaamde eyetracker de bewegingen van de pupil en stuurt deze de stralen continu bij, zodat de laserstralen ook precies daar op het hoornvlies vallen waar zij bedoeld zijn.

Hoe werkt de ingreep?

Dank zij de eigenschap van de excimerlaser kan men het hoornvlies als het ware bijslijpen en dit zonder contact te maken, maar enkel door bestraling met ultraviolet licht. Zodoende kan men het profiel van het hoornvlies veranderen: het platter maken ingeval van bijziendheid (myopie), het boller maken in geval van verziendheid (hypermetropie) of het regelmatiger maken in geval van astigmatisme ( = hermodelleren van het hoornvlies).

Verschillende types excimerlaserbehandelingen

De excimerlaser kan enkel het aan de laserstralen van de excimerlaser blootgestelde oppervlak bijslijpen en het hoornvlies aldus in de gewenste vorm brengen voor zover de goed gekende veiligheidsgrenzen van de techniek niet overschreden worden. De verschillende excimerlaserbehandelingen verschillen enkel in de manier waarop het weefsel van het hoornvlies wordt blootgelegd. Deze verschillende manieren van excimerlaserbehandeling zullen hetzij oppervlakkig blootgelegd weefsel hetzij diep blootgelegd weefsel wegstralen, deze laatste na het maken van een flap. De femtosecondelaser kan wel in de diepte werken, maar kan enkel een snijvlak creëren en neemt dus geen weefsel weg zoals de excimerlaser.

Excimerlaserbehandelingen aan de oppervlakte van de cornea: PRK, LASEK en epi-LASIK.

PRK, LASEK en epi-LASIK zijn oppervlaktetechnieken. Het zijn dus excimerlasertechnieken die het oppervlak van het hoornvlies behandelen, evenwel na het verwijderen van het oppervlakkig velletje, ook wel epitheel genoemd. Dit epitheel groeit, na verwijdering, na een 5-tal dagen spontaan terug aan om het oppervlak van de cornea terug af te dekken. (meer ...)

Excimerlaserbehandelingen onder een flap in het diepe weefsel van de cornea: LASIK en All-Laser LASIK.

LASIK en All-Laser LASIK of Femto-LASIK zijn excimerlaserbehandelingen die niet aan het oppervlak van het hoornvlies worden uitgevoerd maar dieper in het hoornvlies. Dit wordt bewerkstelligd door het creëren een rond snijvlak, dat parallel loopt aan het oppervlak, waardoor er een flap ontstaat, die zoals het deksel van een conservenblik, kan opengeklapt worden. Deze flap wordt vervolgens opengelegd voor de laserbehandeling en na de excimerlaserbehandeling behoedzaam terug op zijn plaats gelegd. (meer...)

Wie komt in aanmerking voor excimerlaserbehandeling?

De betrokkene dient ouder te zijn dan 18 (liefst ouder dan 21) en tevens moet de afwijking stabiel zijn, dit wil zeggen dat de afwijking over een periode van één jaar niet meer is veranderd. Zo staat het vermeld in de meeste informatiebrochures en op de meeste sites op het internet. Afwijkingen zoals hypermetropie of myopie zijn doorgaans pas op veel latere leeftijd gestabiliseerd. De kans is zeer reëel dat een correctie op zeer jonge leeftijd later nog zal moeten “bijgewerkt” worden. Bovendien moet aan een aantal “technische voorwaarden” voldaan zijn. Deze zullen tijdens het voorbereidend onderzoek nagegaan worden. Zo zal men de dikte van het hoornvlies opmeten, de diameter van de pupil bij duisternis, de grootte van de afwijking, en aan de hand van een topografie de kwaliteit van het hoornvlies opmeten. Men mag ook geen auto-immuun ziekte hebben en het oog moet gezond zijn. Ook zwangerschap is een contra-indicatie.

Het is verstandig om u vooraf goed in te lichten over specifieke activiteiten of beroepen (dit geldt in het bijzonder voor spoorwegpersoneel in veiligheidsfuncties, voor piloten, voor de politie, leger en brandweer). Het is dus absoluut noodzakelijk zich vooraf terdege bij de betrokken instanties te informeren over het al dan niet toelaten van een operatie.
Iedereen die ouder dan 45 jaar is (of wordt) moet voorzien dat een perfecte correctie van het vertezicht het dragen van een correctie voor het lezen noodzakelijk maakt.

Wie komt in aanmerking voor PRK, LASEK of epi-LASIK?

Personen met een lage graad van myopie (tot -5D) zijn prima kandidaten voor de oppervlakte behandeling.
Personen die voorheen een verwonding aan het oog hebben gehad en een broos epitheel hebben, zijn gebaat met een oppervlakte behandeling, vermits het nieuwe epitheel steviger zal verkleven.
Deze technieken laten meer hoornvliesmateriaal ongemoeid en zijn dus meer geschikt bij zeer dunne cornea. 
Dit type ingrepen beïnvloedt minder de traanproductie, zodat bij personen met droge ogen deze technieken de voorkeur verdienen boven de flaptechnieken.
Vermits er geen flap is, is er geen risico bij het maken van de flap of op accidentele verplaatsing van de flap, zodat deze technieken ook bij contactsporters meer veiligheid bieden.
Voor hogere afwijkingen of verziendheid zijn deze technieken minder geschikt wegens mogelijk optreden van haze (overdreven littekenvorming) en zijn specifieke voorzorgen (gebruik van Mitomycine C).  (Lees ook de paragraaf hierboven over “wie komt in aanmerking voor excimerlaserbehandeling”)

Wie komt in aanmerking voor LASIK of All-Laser LASIK?

Indien er geen droge ogen zijn, de cornea voldoende dik is, er geen verwondingen van het hoornvlies zijn geweest, dan is LASIK een goede optie. Afhankelijk van de dikte van de cornea kan LASIK afwijkingen corrigeren tot -9 voor bijziendheid en tot +5,5D voor verzienden. (Lees ook de paragraaf hierboven over “wie komt in aanmerking voor excimerlaserbehandeling”)

Doel van de ingreep

Het doel van de ingreep is om het lichtbrekend vermogen van het oog te veranderen en de patiënt zo onafhankelijk mogelijk te maken van bril of contactlenzen voor het grootste deel van zijn of haar  activiteiten.

Het is niet uitgesloten dat op termijn een kleine optische correctie zal moeten gedragen worden voor veeleisende visuele activiteiten.

Deze chirurgie laat in het beste geval toe een gezichtsscherpte gelijkaardig aan deze met harde contactlenzen of met een goed aangepaste brilcorrectie te bekomen. Soms is het resultaat beter dan met zachte contactlenzen (namelijk bij astigmatisme). Zij laat niet toe om het zicht van een oog te normaliseren in geval van een vooraf bestaand lui oog, ziek oog, of een oog met restletsels van vroegere aandoeningen.

Mogelijke verwikkelingen bij excimerlaserbehandeling

Inleiding

Indien men de veiligheid van een ingreep wenst te evalueren, dan zal men het onvermijdelijk hebben over mogelijke verwikkelingen.
Of een operatietechniek als veilig beschouwd kan worden, hangt af van een combinatie van twee factoren:

1. De ernst van verwikkelingen.
2. De frequentie van de verwikkelingen.

Verwikkelingen die frequent voorkomen mogen dan ook niet ernstig zijn of moeten van voorbijgaande aard zijn. Ernstige complicaties moeten uitzonderlijk zijn.
Voor de excimerlaserbehandeling is aan deze voorwaarden voldaan. De FDA (Food and Drug Administration) heeft de toepassing van deze operaties in de US goedgekeurd. Dit type operatie wordt dan ook veelvuldig uitgevoerd (ruw geschat 1 miljoen operaties op jaarbasis over de ganse wereld). Het feit dat ook de Belgische mutualiteiten deze operatie - zij het in geringe mate - terugbetalen, onderstreept de betrouwbaarheid van dit soort ingrepen. De mutualiteiten zijn immers goed geplaatst om eventuele negatieve effecten onder vorm van werkverlet of dergelijke te registreren. De kans om echt blind te worden ten gevolge van een dergelijke operatie is quasi onbestaande. Dit neemt niet weg dat verwikkelingen uitzonderlijk ernstige proporties kunnen aannemen.

Verwikkelingen eigen aan de excimerlaserbehandeling

• Ondercorrectie of overcorrectie
• Incorrect centreren
• Incorrecte as van de cilinder
• Het centraal eiland
• Infectie
• Pijn
• Strooilicht en verminderd gezichtsvermogen bij duisternis
• Ectasie van de cornea
• Andere complicaties
Hieronder worden deze verwikkelingen verder toegelicht:
• Ondercorrectie of overcorrectie: te weinig of teveel effect..
  Het effect van de laserbehandeling, meer bepaald de diepte van de ablatie per excimerlaserspot is afhankelijk van een aantal factoren. Deze factoren zijn deels afhankelijk van de interne werking van de laser zoals de kwaliteit van het fluoridegas, de leeftijd van de laserkop en de kwaliteit van de optische onderdelen van de laser. Ook externe factoren zoals temperatuur en vochtigheidsgraad van de  operatiezaal zijn van belang. Bovendien is ook de vochtigheidsgraad van het hoornvlies van de patiënt van belang.  De manier waarop de moderne laser geijkt wordt en het energieniveau van de laser (Fluence) ingesteld wordt is met de jaren nauwkeuriger geworden. Toch kan het voorvallen dat de laser ofwel net iets te veel effect of net iets te weinig effect heeft. Deze onnauwkeurigheid is beperkt, maar leidt toch, afhankelijk van de gebruikte laser, in 4 tot 8 % van de behandelingen tot een herbehandeling. Een herbehandeling staat daarom niet gelijk aan een mislukking maar veeleer aan een fijnafstelling. De meeste herbehandelingen worden uitgevoerd voor afwijkingen van minder dan 1 Dioptrie. Ze worden iets frequenter uitgevoerd bij de behandelingen onder flap, maar dat is vooral te wijten aan het gemak waarmee bij LASIK of All-Laser LASIK een herbehandeling gedurende de eerste maanden na een initiële behandeling, kan worden uitgevoerd.
• Incorrect centreren
  Een laserbehandeling moet exact boven de pupil uitgevoerd worden. Het uitlijnen van het centrum van de laserbehandeling noemt men centreren. Bij de moderne lasers komt het zelden voor dat de behandeling in belangrijke mate gedecentreerd is. Dit is te danken aan het gebruik van de zogenaamde eyetracker. Deze eyetracker is een onderdeel van de moderne excimerlaser die continu bepaalt waar de pupil zich bevindt en continu de laserstraal bijstuurt bij kleine bewegingen van de pupil en van de patiënt. Wanneer een behandeling sterk gedecentreerd is, kan dit leiden tot een minder goed resultaat (onregelmatig astigmatisme). Met de moderne lasers die over een goede eyetracker beschikken, komt dit dus zelden voor. Toch is het belangrijk dat de patiënt perfect naar het fixatielicht blijft kijken. Dit is ook de reden waarom een excimerlaserbehandeling niet onder algemene verdoving wordt uitgevoerd. De medewerking van de patiënt is vereist om het oog perfect uit te lijnen ten opzichte van de laser. Overigens is de laserbehandeling zelf volstrekt pijnloos. De chirurg beschikt bovendien over een voetpedaal waarmee hij de behandeling onmiddellijk kan onderbreken en waarmee de chirurg, van zodra de patiënt opnieuw correct naar het fixatielicht kijkt, de behandeling kan verder zetten. Incorrect centreren leidt tot onregelmatig astigmatisme.
• Incorrecte as van de cilinder.
  Het centreren op de pupil door de eyetracker biedt geen controle op een rotatiebeweging van het oog (draaibeweging rond de optische as van het oog). Daarom worden sommige moderne lasers voorzien van irisherkenning. Dit is van belang bij behandelingen met grote cilinders (zwaar astigmatisme). Bij lasers zonder irisherkenning zal bij behandeling van zwaar astigmatisme, vooraf de horizontale en of verticale as manueel gemarkeerd dienen te worden. Indien dit niet gebeurt, dan kan dit leiden tot een onvolledige behandeling van de cilinder. Dit kan leiden tot de noodzaak van een tweede behandeling die het probleem overigens volledig kan wegwerken.
• Het centraal eiland.
  Het centraal eiland is een typische verwikkeling voor de eerste generatie zogenaamde “broad beam” lasers. De paddenstoelvormige stofwolk die door een laserimpact op het hoornvlies veroorzaakt wordt, leidde er bij deze eerste lasers toe dat niet de volle energie van het volgende laserimpact het hoornvlies bereikte. Dit repetitief effect leidde dan onvermijdelijk tot een onvoldoende uitdiepen van het hoornvlies; men bekwam dus  een put met een bult in het midden. Met de flying spot lasers komt dit niet meer voor. De verdeling van de laserspots over het oppervlak is trouwens niet lukraak, maar wordt zo verdeeld dat nooit twee opeenvolgende laserstralen dezelfde plaats belichten. Een centraal eiland kan theoretisch wel nog veroorzaakt worden door een achtergelaten waterdruppel op het hoornvliesoppervlak. De energie van de excimerlaser wordt immers volledig geabsorbeerd door water.
• Infectie.
  Infectie is bij de LASIK technieken bijzonder zeldzaam, zelfs quasi onbestaande en wel omdat de flap slechts heel kort open ligt en de wonde, na terugleggen van de flap reeds na een aantal uren gesloten is. Bij de oppervlakte behandeling komt infectie iets frequenter voor. Infectie zal in eerste instantie leiden tot roodheid van het oog, vreemd voorwerp gevoel, lichtschuwheid, tranen en etterproductie. Infectie moet steeds als ernstig beschouwd worden en vereist een doorgedreven behandeling. Infectie kan leiden tot littekenvorming en definitieve vermindering van het zicht, maar zal, indien tijdig en goed behandeld, eerder zelden dergelijke ernstige vormen aannemen. De infectie is immers steeds gemakkelijk bereikbaar voor spoelen en antibiotische oogdruppels en leent zich dus voor een intensieve behandeling. Anders is het als de infectie het oog zelf binnentreedt. In principe is enkel de pseudomonas bacterie hiertoe in staat. Pseudomonas infecties van het oog zijn gelukkig uitzonderlijk. Pseudomonas infecties kunnen dramatische proporties aannemen.
• Pijn.
  Pijn tijdens de  behandeling is de uitzondering en dus zeker niet de regel. Bij LASIK of All-Laser LASIK of epi-LASIK kan pijn tijdens de behandeling uitzonderlijk optreden bij personen met kleine ogen of een smalle ooglidspleet, waarbij het plaatsen van de zuigring erg moeilijk gaat. Meestal hoeven de oogleden echter helemaal niet maximaal te worden opengesperd zodat doorgaans het plaatsen van de zuigring pijnloos is. Hooguit ondervindt de patiënt een drukgevoel in het oog bij het aanwenden van de suctie (zuigkracht). De eerste dag van de behandeling is er hoogstens een vreemd voorwerp gevoel. Bij de klassieke LASIK of bij de All-Laser LASIK is deze pijn de dag na de behandeling reeds volledig verdwenen. Bij de oppervlakte technieken zal dit gevoel, en zelfs soms pijn, aanhouden tot de wonde volledig gesloten is, wat 4 tot 6 dagen vergt. Vooral de eerste en tweede dag na de PRK, LASEK of epi-LASIK kan het oog flink pijnlijk zijn. Ook bij beide vormen van LASIK kan pijn gedurende enkele dagen aanwezig zijn, met name in die uitzonderlijke gevallen waar toch een wonde aan het oppervlak van het oog opgetreden is. Dit alles zal overigens het uiteindelijke resultaat niet beïnvloeden.
• Strooilicht en verminderd gezichtsvermogen bij duisternis.
  Eén van de belangrijkste bezwaren tegen de eerste excimerlaserbehandelingen, was een sterke vermindering van het gezichtsvermogen bij duisternis. Deze verminderde gezichtsscherpte bij duisternis was te wijten aan een te kleine optische zone. De eerste lasers behandelden immers zones van amper 4 mm diameter, wat toch reeds 1 mm groter was dan de krasvrije zone bij krasjes, maar wat kleiner was dan de diameter van de pupil in duistere omstandigheden. Dit gaf aanleiding tot waarnemen van randeffecten, strooilichtfenomenen (uitlopende lichtstralen rondom lichtbronnen) en slecht zicht in het donker. Soms namen deze klachten dergelijke proporties aan dat sommigen van deze eerste laserpatiënten niet meer bij duisternis met de wagen durfden rijden. De moderne lasers garanderen een optische zone van 6,5 mm. Dit is meer dan de helft van de diameter van het hoornvlies (12 mm). Dit heeft als gevolg dat dit type klachten niet meer voorkomt indien de diameter van de pupil in duisternis niet groter wordt dan 7 mm, wat slechts uitzonderlijk het geval is. Het meten van de diameter van de pupil in duistere omstandigheden behoort trouwens tot een correct uitgevoerd preoperatief onderzoek. Bij een normaal verlopen operatie zou deze klacht dus niet meer mogen voorkomen. Enkel als er zich andere verwikkelingen hebben voorgedaan, waarbij een onregelmatig astigmatisme is ontstaan, kunnen dergelijke klachten zich nog voordoen.
• Ectasie van de cornea.
  Uitzonderlijk kan de vormstabiliteit van het hoornvlies door de laserbehandeling aangetast worden. Dit doet zich voor wanneer onvoldoende hoornvliesmateriaal intact blijft. Een normaal hoornvlies, is het dunst in het centrum of heel dicht bij het centrum. Daarom wordt vooraf de dikte van het hoornvlies gemeten. Bij de LASIK technieken wordt het deel van het hoornvlies dat de vormstabiliteit moet verzekeren, reeds door het maken van de flap dunner gemaakt. De ablatie (uitholling door de laser) zal het hoornvlies nog dunner maken. In geen geval zal de dikte van het resterende intacte hoornvliesmateriaal minder zijn dan 250 µ (=0,25 mm). Indien deze regel overtreden wordt of het hoornvlies een sterk verminderde vormstabiliteit heeft (keratoconus), dan zal dit leiden tot het progressief uitstulpen van het hoornvlies, niet alleen met verlies van de gewenste optische correctie, maar tevens met een slechte optische kwaliteit als gevolg. Dit noemt ectasie. In extreme gevallen kan dit aanleiding geven tot hoornvliestransplantatie. Deze verwikkeling treedt doorgaans al 3 tot 5 jaar na de behandeling op. De kans dat dit optreedt bij het respecteren van de veiligheidsnormen is bijzonder klein. Tijdens het preoperatief onderzoek moeten naast de optische afwijkingen, de diameter van de pupil en de dikte van het hoornvlies, de vormkenmerken van het hoornvlies grondig geanalyseerd worden. Dit gebeurt aan de hand van de topografie (het in kaart brengen van de vorm van het hoornvies). Deze zal moeten toelaten om beginnende gevallen van keratoconus te onderkennen. Bij keratoconus is de vormstabiliteit van het hoornvlies aangetast, wat zal leiden tot progressieve vormveranderingen tot het hoornvlies een echte kegelvorm aanneemt en extreem verdunt in het centrum. Deze ongunstige evolutie zal door een excimerlaserbehandeling bespoedigd worden. Het is dan ook van het grootste belang dat een degelijke analyse uitgevoerd wordt en dat een beginnende keratoconus onderkend wordt zodat in deze gevallen geen gewone excimerlaserbehandelingen uitgevoerd worden. Een preoperatief onderzoek zonder topografie en analyse kan bezwaarlijk ernstig genoemd worden.
• Andere complicaties zijn verschillend in functie van de gebruikte techniek en worden onder de betreffende hoofdstukken besproken.