LASIK

All-Laser LASIK of Femtoseconde LASIK en klassieke LASIK

Reeds in 1996 werden in het Laser Refractie Centrum in Sint-Martens-Latem door Dr Schauwvlieghe en zijn collega's, de eerste LASIK operaties in de Benelux uitgevoerd. Ondertussen zijn de technieken verbeterd. Waar in de beginperiode nog een flap werd gemaakt met een elektrisch microkeratoom, wordt nu een all-laser LASIK behandeling aangeboden.
Bij deze all-laser LASIK wordt niet langer gebruik gemaakt van mesjes. Hierdoor zijn de mogelijke verwikkelingen in ernst en in frequentie afgenomen. Bovendien laat deze techniek u toe om ten volle te profiteren van ongeëvenaarde laserprecisie, wat tot uiting komt in nog betere resultaten. Niettegenstaande deze mooie beloftes, blijft het zeer belangrijk zich vooraf goed te informeren om het effect van deze operatie correct te kunnen inschatten en realistische verwachtingen te koesteren. Tot op heden kan de laser spijtig genoeg nog steeds geen perfecte oplossing bieden voor het verlies aan leesvermogen dat vanaf de leeftijd van 45 jaar optreedt.

Om na te gaan of iemand in aanmerking komt voor een operatie, zijn een aantal specifieke onderzoeken vereist. In een eerste onderzoek wordt nagegaan of aan alle veiligheidsnormen wordt voldaan voor de LASIK behandeling. Dit houdt in dat de optische afwijking wordt gemeten en dat naast het routine oftalmologisch onderzoek, ook de dikte van het hoornvlies wordt gemeten, de diameter van de pupil wordt bepaald en de vorm van het hoornvlies in kaart wordt gebracht. Net zoals voor de laserbehandeling is voor deze bijkomende onderzoeken geen RIZIV tussenkomst voorzien.

De kostprijs van LASIK en All Laser LASIK kan u vinden door hier te klikken.

Bij LASIK wordt de vorm van het hoornvlies veranderd. Het hoornvlies is de sterkste lens van het oog. Door de vorm van het hoornvlies te veranderen, kunnen optische afwijkingen worden gecorrigeerd. De optische afwijkingen die kunnen worden gecorrigeerd zijn bijziendheid of verziendheid al dan niet in combinatie met astigmatisme.

Waaruit bestaat de ingreep?

De LASIK operatie bestaat uit twee stappen, waarbij enkel de eerste stap verschillend is t.o.v. de oppervlakte technieken (PRK, LASEK of epi-LASIK:
1) Het maken van een flap met de femtosecondelaser of met de elektrische microkeratoom
2) Het bijslijpen van het hoornvlies met de excimer laser

De eerste stap bestaat dus uit het creëren van een snijvlak met de femtosecondelaser of met de mechanische elektrische microkeratoom. Dit snijvlak wordt net onder het oppervlak van het hoornvlies gemaakt, waardoor in de bovenste laag van het hoornvlies een flap ontstaat die voor de excimer laserbehandeling kan opengeklapt worden en nadien zorgvuldig teruggelegd wordt.

Er zijn dus twee soorten LASIK:

1. De klassieke LASIK met de elektrische microkeratoom.
   
2. de ALL-LASER LASIK of Femto-LASIK of Femtoseconde-LASIK.
   
De laatste geniet onze voorkeur vermits deze veiliger en nauwkeuriger is en deze techniek toelaat het snijvlak dichter bij het oppervlak te maken (dunnere flap met constante dikte), wat op termijn meer garantie biedt op stabiliteit van het hoornvlies.
De dikte van de flap bedraagt bij de klassieke LASIK 120 µ of 140 µ (= 0,12 of 0,14 mm) met een variatie van 30 µ, bij de all-laser LASIK 110 µ (= 0,11 mm) met en variatie van amper 11 µ. IN specifieke gevallen kan de chirurg ook voor een andere dikte kiezen.  De dikte van het hoornvlies kan van persoon tot persoon verschillen van 460 µ tot 650 µ.

ALL-LASER LASIK

Deze behandeling wordt ook omschreven als “Bladeless” LASIK (LASIK zonder mes).  Bij All-Laser LASIK wordt de flap gemaakt met behulp van een femtosecondelaser via fotodisruptie.

Net zoals bij de klassieke LASIK techniek, wordt bij de All-Laser LASIK, het oog eerst vastgezet door middel van een zuigring. Als de zuigring wordt geactiveerd, ontstaat er een verhoogde druk onder de ring en in het oog. De oogdruk wordt ook als dusdanig gevoeld door de patiënt, net zoals bij het wrijven in de ogen. De zuigring werkt als een zuignap waarbij een glasvenstertje het hoornvlies afvlakt. De femtosecondelaser focust vervolgens zijn infrarode lichtenergie op kleine ronde zones volgens een nauwgezet patroon, waarbij hij progressief over het gehele oppervlak van het hoornvlies scant en kleine, overlappende ruimtes creëert, gevuld met kleine gasbelletjes. Hierbij verloopt de focus van de femtosecondelaser over het oppervlak van het hoornvlies in een beweging die te vergelijken is met het parcours van een grasmaaier over een gazon. Vermits de  femtosecondelaser zeer precies focust op een vooraf bepaalde diepte onder het glasoppervlak en dus onder het hoornvliesoppervlak, ontstaat aldus een snijvlak met een vooraf zeer precies bepaalde diepte (standaarddeviatie van 11µ) en met constante dikte. Deze precisie is veel hoger dan bij de klassieke LASIK.

Soorten femtosecondelasers.

De Ziemer femtosecondelaser is de enige femtosecondelaser die gebruik maakt van een prisma dat net boven glasplaat van de zuigring beweegt en dus van zo kortbij focust in het hoornvlies. (De glasplaat zit in de zuigring die op het hoornvlies wordt geplaatst en vlakt het hoornvlies af.) Dit heeft als voordeel dat een veel kleinere energie kan gebruikt worden, waardoor ontstekingsfenomenen zoals de interstitiële keratitis niet voorkomen. Bovendien kan de laser door deze lagere energie met een veel hogere frequentie werken. Andere femtoseconde lasers focussen op veel grotere afstand, waardoor de focus een grotere zone in diameter maar ook in diepte belicht en veel grotere energieën moeten gebruikt worden. Dit kan bij deze ander lasers soms aanleiding geven tot vormen van luchtbellen onder het hoornvlies. Deze zullen in de komende uren wel verdwijnen zonder meer, maar verhinderen de eyetracker van de excimer laser om de pupil te vinden, zodat de excimer laserbehandeling moet uitgesteld worden. Het vormen van een luchtbel in de voorste oogkamer komt bij de Ziemer excimer laser niet voor. De afbeelding hieronder toont de Wavelight excimerlaser en Ziemer Da Vinci femtosecondelaser, broederlijk naast elkaar, als een lasertandem, klaar voor gebruik.

De belangrijkste voordelen van All-Laser LASIK

• Veiligheid
  Er is minder kans op flapproblemen zoals een “button-hole” of een te kleine of onvolledige incisie, die, wanneer ze zich voordoen met de mechanische microkeratoom een uitstel van de
  behandeling van 6 weken met zich meebrengen. Bovendien wordt de flap pas losgemaakt als hij van goede kwaliteit is. Indien een flap van minder goede kwaliteit niet gelift wordt, dan groeit hij terug vast zonder meer.
  Het snijden met de femtoseconde laser kan indien nodig onmiddellijk hernomen en aangepast worden. Verder komen
  epitheel defecten (wondjes aan de oppervlakte) haast niet meer voor.
• Dunnere flapdikte
  De flap is zo dun (standaard 110 µ) en zo consistent dat deze minder aberraties met zich meebrengt.
  Een dunne flap laat toe meer stromaal weefselbed over te houden: dit geeft meer waarborg op stabiliteit van het hoornvlies op lange termijn en laat toe grotere afwijkingen te corrigeren.
• Betere voorspelbaarheid van de flapdikte
  De vorm, dikte en afmetingen van de flap variëren slechts heel weinig van flap tot flap. Bovendien is het systeem onafhankelijk van de afmetingen van de oogbol, en is er een snellere genezing en herstel van het zicht. De “Ziemer Femto-LDV™” femtoseconde laser gebruikt een zuigring met een lager vacuümgehalte dan de gebruikelijke mechanische microkeratoom Dit betekent dat er minder druk op het oog wordt uitgeoefend tijdens de ingreep. Vermits dunnere flappen kunnen gemaakt worden, kunnen personen met een te dun hoornvlies soms toch in aanmerking genomen worden voor de all-laser LASIK.

Klassieke of standaard LASIK

Bij de standaard LASIK techniek wordt het hoornvliesflapje gemaakt op een mechanische wijze met behulp van een mesje en een elektrisch aangedreven microkeratoom. Deze werkt volgens het principe van een schaaf, toegepast op niveau van microprecisie technologie.
Hiervoor wordt ook een zuigring op het oog geplaatst. Deze dient het oog stevig vast te zetten. Van zodra de zuigring zich vastzuigt op het oog, zal een matig drukgevoel ontstaan. Vermits deze druk net hoger is dan deze in de aders (niet in de slagaders), stremt de bloedsomloop even en verduistert het zicht ook zolang de zuigring op het oog staat (net zoals dit ook het geval is bij het wrijven in de ogen). Eens de zuigring het oog goed vasthoudt, wordt de microkeratoom op het oog geplaatst en wordt het snijvlak gemaakt door de microkeratoom over het oog heen te laten draaien en terug te laten keren naar zijn oorspronkelijke positie. De zuigring wordt verwijderd en het zicht komt terug. Dit alles duurt hooguit 45 seconden en is helemaal niet pijnlijk.

De tweede stap bestaat uit de laserbehandeling, met behulp van de excimerlaser, die de vorm van het oppervlak van het hoornvlies onder de flap zal bijslijpen door met behulp van UV-laserlicht hoornvliesmateriaal te verwijderen. Deze stap is bij de All-Laser LASIK dezelfde als bij de klassieke LASIK. De excimerlaser neemt bij elke belichting een klein laagje weg met een diameter van minder dan 1mm. De laserstralen worden met een frequentie van 400 Hz afgegeven. Dit alles geschiedt volledig pijnloos. De verdovende oogdruppels zijn immers zeer efficiënt.
Het is belangrijk dat de patiënt, wiens oogleden door een ooglidsperder worden opengehouden, tijdens de behandeling naar het fixatie licht kijkt. Op die manier zal het oog perfect uitgelijnd zijn ten opzichte van de laser. Zo zal, onder controle van de eyetracker, de laser een vooraf door de laser berekend ablatieprofiel uitwerken in functie van de te corrigeren afwijking.

Verloop van de operatie

Voor het uitvoeren van de laserbehandeling wordt uiteraard eerst de flap opengelegd. 
Van zodra de laser zijn pulsen heeft afgegeven voor de vereiste ablatie, wordt het behandelde oppervlak gespoeld en de flap teruggelegd. Op dat ogenblik dient enkel nog gecontroleerd te worden of er geen stofdeeltjes onder de flap zijn gekomen en of er geen plooitjes in de flap liggen. Terwijl de chirurg dit controleert, zuigt de flap zich automatisch vast. Stofdeeltjes of plooitjes kunnen weggespoeld worden. Van zodra de flap goed vastligt, is de ingreep afgelopen.

Meestal wordt de dag na de ingreep al een behoorlijk zicht gehaald, waarbij de normale activiteiten en zelfs autorijden  mogelijk zijn. Bovendien is het oog de dag na de ingreep pijnloos. Uitzonderlijk is dit niet het geval, namelijk als er een wonde ontstaan is aan het oppervlak van de flap, waardoor het oog enkele dagen pijnlijk kan blijven en de visus pas na enkele dagen beter wordt. Deze oppervlakkige wonde heeft geen effect op het uiteindelijke resultaat.

Problemen van droge ogen komen frequent voor maar verdwijnen doorgaans na verloop van tijd. Om deze reden zal het gebruik van kunsttranen nodig zijn en dit gedurende meerdere weken. In sommige gevallen kan deze uitdroging leiden tot vermindering van het zicht ten opzichte van de eerste dagen na de ingreep. Na 6 weken treedt er spontaan verbetering op van het droogtegevoel en van het zicht. Uitzonderlijk kan het droogtegevoel langer aanhouden.

Mogelijke verwikkelingen

Zoals bij elke chirurgische ingreep, kunnen er zich ook bij LASIK verwikkelingen of complicatie voordoen. Gelukkig zijn deze verwikkelingen niet frequent (in de grootte orde van minder dan 3 %). Vaak zijn deze niet ernstig, of van voorbijgaande aard. Soms kunnen deze toch een ernstig karakter aannemen met soms blijvende gevolgen.  Deze mogelijkheid is niettemin uitzonderlijk. Het  risico voor de laserbehandeling van het oog doet ons nadenken omdat dit een ingreep is die niet strikt noodzakelijk is en die wordt uitgevoerd op een overigens volkomen normaal en doorgaans jong oog. Het is daarom belangrijk dat diegene die een dergelijke ingreep wenst te ondergaan dit alles goed begrijpt. Het risico voor een laserbehandeling heeft meerdere oogartsen niet weerhouden een dergelijke ingreep zelf te ondergaan of uit te voeren bij familieleden…

Bij personen die een refractieve laserbehandeling hebben ondergaan, worden een aantal metingen moeilijker. Meer bepaald is dit het geval voor:

• de meting van de oogdruk, waarbij rekening zal moeten worden gehouden met de resterende dikte van het hoornvlies
• de bepaling van de sterkte van een lensinplant indien bijvoorbeeld door veroudering de natuurlijke lens door cataract troebel is geworden en dient vervangen te worden
Verwikkelingen van deze vormen van LASIK kunnen te wijten zijn aan de flap of het maken van de flap of aan de excimerlaser.

Verwikkelingen die te wijten zijn aan de flap of aan het maken van de flap

Een probleem dat frequent optreedt en dan vooral na LASIK is het probleem van het droge oog. Dit wordt veroorzaakt door het beschadigen van de zenuwuiteinden in het hoornvlies. Deze zenuwuiteinden registreren de vochtigheidsgraad van het oppervlak van het hoornvlies en sturen de traanproductie bij. Vooral bij de technieken die een flap creëren geeft dit aanleiding tot droge ogen. Deze zenuwuiteinden herstellen grotendeels en dit op een termijn van 6 weken. Bij LASIK of All laser LASIK zal de patiënt dan ook gedurende minstens 6 weken de ogen moeten bevochtigen met behulp van kunsttranen. Soms kunnen deze klachten langer blijven bestaan. Bij de oppervlakte technieken is het probleem van droge ogen meestal al na een tweetal weken verdwenen.

Specifiek voor de LASIK technieken zijn de mogelijke flapgebonden verwikkelingen. Globaal genomen kan de frequentie van flapgebonden verwikkelingen geschat worden op minder dan 1 %. Hierbij maakt men een onderscheid tussen de verwikkelingen tijdens de operatie en deze op langere termijn.

• Tijdens de operatie kunnen volgende flapproblemen ontstaan: de vrije flap, de onvolledige flap en  de donut flap
  De vrije flap hoeft geen probleem te zijn. Bij de vrije flap is de flap volledig losgesneden en is er dus geen scharnier meer. De chirurg zal vooraleer de flap te maken,  een asymmetrische stempel aanbrengen op het oppervlak van de cornea, die hem in staat zal stellen om bovenkant en onderkant te herkennen. Vermits er bovendien steeds lijnen over de flaprand lopen zal hij deze perfect op zijn oorspronkelijke plaats kunnen terugleggen. Het is trouwens niet het scharnier dat de flap op zijn plaats zal houden, maar de endotheelpomp, de endotheelcelletjes aan de binnenzijde van het hoornvlies, die voortdurend vocht uit het hoornvlies pompen en zo de flap aanzuigen. Enkel als de flap te klein is, zal de ingreep niet kunnen doorgaan. Dan moet de flap teruggelegd worden en na minimum 6 weken hervat worden.
  Een onvolledige flap (bijvoorbeeld een half gesneden flap), zal ook bij de klassieke LASIK na 2 maand moeten hervat worden. Bij de femtoseconde laser kan deze onmiddellijk hervat worden.
  Bij een donut flap kan de behandeling doorgaan als het gat in het midden van de flap (zoals bij een donut) klein is, of zal ook op latere datum moeten hervat worden als de centrale opening  te groot is.
• Specifiek voor de All-Laser LASIK kan het voorkomen dat de flap nog te stevig vastkleeft. In deze gevallen kan de femtoseconde laser voor een tweede keer aangewend worden. Indien de flap te stevig blijft verkleven, dan kan dit leiden tot scheurtjes in de flap die kunnen ontstaan bij het pogen om deze flap alsnog los te maken.
  De behandeling met de femtoseconde laser kan ook leiden tot het vormen van luchtbellen onder het hoornvlies. Deze luchtbellen verstoren de eyetracker waardoor de excimerlaserbehandeling in deze gevallen moet uitgesteld worden. Deze luchtbellen verdwijnen spontaan. Bij de Ziemer femtoseconde- laser, die een lagere energie gebruikt en die een fijner snijvlak in focus neemt, komt deze verwikkeling niet voor.
• Ook een ernstig gedecentreerde flap kan leiden tot het uitstellen van de behandeling. Een gedecentreerde flap, een te kleine flap of een onvolledige flap kunnen het gevolg zijn van suctieverlies. Tijdens het snijden van de flap wordt het oog vastgezogen (suctie) aan de hand van een zuigring. Hierbij wordt de oogdruk continu geregistreerd. Bij drukdaling in de zuigring zal de microkeratoom of de femtoseconde laser  automatisch stoppen.
• Bij de laattijdige verwikkelingen worden vermeld de epitheelingroei, de interstitiële keratitis, de corneale ectasie en de verplaatsing van de flap.
  Epitheelingroei is het abnormaal ingroeien van het epitheel (oppervlakkig velletje) onder de flap. De zorgvuldige chirurg zal hiervoor speciale aandacht besteden aan de flaprand. Indien het toch voorkomt, kan de flap gelicht worden en het ingegroeide epitheel verwijderd worden.
  Interstitiële keratitis is gelukkig erg zeldzaam (minder dan 1/5000). Het is een ontsteking in het snijvlak die kan leiden tot verdunning van de flap. Bij de Ziemer femtoseconde laser is deze verwikkeling niet beschreven.
  De corneale ectasie kan optreden wanneer de resterende dikte van het hoornvlies onvoldoende is en de vormstabiliteit van de cornea aangetast is. Ook dit is zeer zeldzaam behalve in die gevallen waar de veiligheidsnormen niet gerespecteerd worden. Dit leidt tot onregelmatig astigmatisme met een slecht optisch resultaat. Hiervoor zijn wel nog steeds opties ter behandeling. Deze verwikkeling werd hierboven reeds besproken in de paragraaf over verwikkelingen bij excimerlaserbehandelingen.
  De verplaatsing van de flap is eveneens zeer zeldzaam. De kans dat deze verwikkeling optreedt is groter tijdens de eerste maand na de operatie en neemt geleidelijk aan af met de tijd. Het geeft aanleiding tot een zeer pijnlijk oog, met een slecht zicht. In principe dient de flap binnen de 24 uur terug deskundig op zijn plaats gelegd te worden. Hierbij is de kans op recuperatie van een goed zicht zeer reëel. Het houdt wel meer risico in op eptiheelingroei onder de flaprand. Indien de flap niet binnen een redelijke termijn kan teruggelegd worden, dan is de kans dat er permanente flapplooien optreden groot. Na meerdere jaren komt de flap stevig vast, waardoor het moeilijk wordt om deze opnieuw open te maken voor herbehandeling, maar waarbij deze wel in staat is om een stevig impact van bijvoorbeeld een airbag te weerstaan.

De frequentie van deze soms ernstige verwikkelingen is gelukkig zeer laag. Ernstige of storende en blijvende aantasting van de gezichtsscherpte komt in minder dan 1% voor.

Verwikkelingen te wijten aan de werking van de excimerlaser

Deze werden onder laserbehandelingen beschreven (klik hier)

Herbehandeling

LASIK heeft het grote voordeel dat een herbehandeling heel eenvoudig is en dat de risico’s hiervan beperkt zijn. Voor een herbehandeling volstaat het de laser te programmeren en met een scherpe spatel de flap terug open te maken om vervolgens de resterende afwijking met de laser weg te werken en nadien de flap terug te leggen.

Indien er dus na de eerste behandeling toch nog een kleine optische afwijking rest, dan kan deze (doorgaans kleine) resterende afwijking op deze handige wijze in een tweede tijd weggewerkt worden. Deze mogelijkheid draagt uiteraard in belangrijke mate bij tot de hoge nauwkeurigheid van de techniek.

Vermits de flap geleidelijk aan steeds steviger gaat verkleven,  kan het na verloop van jaren soms erg moeilijk worden of zelfs onmogelijk om deze flap opnieuw open te leggen. Dan kan het maken van een nieuwe flap met microkeratoom of femtosecondelaser overwogen worden.  Ook het maken van een nieuwe flap is evenwel niet vrij van risico.

Als na een eerste behandeling een tweede behandeling wordt voorgesteld, dan dient dit beschouwd te worden als een fijnafstelling. De LASIK techniek, ongeacht de techniek waarmee de flap werd gecreëerd, leent zich hiertoe als geen enkele andere techniek. Indien voor verdere fijnafstelling een tweede behandeling wordt voorgesteld, dan betekent dat helemaal niet dat de eerste behandeling mislukt is. In ongeveer 5% van de behandelingen wordt een herbehandeling voorgesteld. Het is aan de arts om, in samenspraak met de patiënt, af te wegen of het risico voor herbehandeling (er is wat meer risico op epitheelingroei) opweegt tegen de te verwachten verbetering. Bij heel kleine resterende afwijking kan het dus gebeuren dat wordt afgezien van herbehandeling.