Glaucoom

De behandeling van primair open hoek glaucoom is principieel conservatief, dat wil zeggen niet heelkundig. Bij specifieke of ernstige gevallen kan toch overgegaan worden tot een ingreep. Dit kan een eenvoudige laserbehandeling zijn, of een operatieve ingreep.

De belangrijkste behandelingen naast het gebruik van oogdruppels zijn de volgende:

Laserbehandelingen

Voor dit soort laserbehandelingen is een specifieke laser nodig. Dit soort lasers en de behandelingen met dit soort lasers heeft dus niets te maken met de excimerlaser of de femtosecondelaser die gebruikt worden om de behoefte aan een bril weg te werken. Het zijn kleine lasers die aan de microscoop van de oogarts, de spleetlamp, bevestigd kunnen worden. Deze laserbehandelingen worden trouwens door het RIZIV terugbetaald, zodat de kost voor de patiënt hierdoor tot een minimum wordt beperkt.

ALT (argon laser trabeculoplastie)

Oorspronkelijk werd dit soort behandelingen uitgevoerd met behulp van de argonlaser. De argonlaser is trouwens de eerste laser die in de geneeskunde, en meer bepaald in de oogheelkunde, werd gebruikt. Deze eerste lasers waren zo groot als een eettafel en waren gaslasers. Deze laser is ondertussen vervangen door een frequency doubled YAG-laser, een zogenaamd solid state laser die stabiel is, lang kan meegaan en geen onderhoud vergt. Deze laser wordt ook gebruikt voor behandeling van het netvlies. Bij de behandeling worden 50 laserpuntjes gezet in de hoek tussen hoornvlies en regenboogvlies, precies op het ringvormig zeefsysteem waarlangs het voorkamervocht afvloeit. De laserspots hebben een diameter van 50 µ en een duur van 0,1 seconde. Deze laser veroorzaakt op microscopisch niveau een thermisch effect, waarbij de bestraalde zone gaat schrompelen en waardoor de naastliggende mazen van het ringvormig zeefsysteem (het trabeculair netwerk) worden opengetrokken. Hierdoor verbetert de afvloei. De behandeling gebeurt in 2 tijden waarbij een eerste keer de helft van het trabeculair netwerk wordt bestraald en een tweede keer de andere helft en dit met een tussenpauze van een paar weken. Dit soort behandelingen is nagenoeg vrij van verwikkelingen. Om te voorkomen dat er een ontsteking ontstaat, worden gedurende 14 dagen druppels gebruikt. Het effect is te vergelijken met dit van de SLT

SLT (selective laser trabeculoplastie)

De SLT behandelingen is goed te vergelijken met de ALT behandeling. De behandeling zal dezelfde zone behandelen als de ALT, maar geschiedt met een andere laser, die veel korter straalt, een spot met een diameter van 400 µ gebruikt en geen thermisch effect veroorzaakt. Deze laser zet de celletjes van het ringvormig zeefsysteem (trabeculair netwerk) aan om te regenereren, waardoor ook de afvloei verhoogt. Ook deze behandeling is nagenoeg zonder risico, met uitzondering van gevallen met veel pigment, waar de ALT beter werkt. Andersom, bij weinig pigment werkt de ALT niet goed, maar de SLT beter.

Het effect van ALT en SLT zijn beperkt. De meeste oogartsen beschouwen dit soort behandelingen niet als eerste keuze, maar eerder als bijkomende behandeling. Deze behandeling kan wel als eerste behandeling worden uitgevoerd bij personen die hun druppeltjes vaak vergeten of personen die afhankelijk zijn van anderen om de druppels te kunnen gebruiken. De drukdaling van deze laserbehandelingen is meestal ongeveer 20%. ALT en SLT worden gebruikt in gevallen van primair open hoek glaucoom

YAG laser iridotomie.

De SLT laser is aanverwant aan de YAG-laser. De YAG-laser is een disruptieve laser. Het is een laser die zijn energie gebundeld in een fractie van een seconde afgeeft en dit op een welbepaald punt. Deze energie is dermate gebundeld in tijd en ruimte dat er als het ware een kleine explosie op microniveau plaats heeft. Deze laser is in staat kleine scheurtjes te veroorzaken in een dun vliesje. Het regenboogvlies is zo een dun vliesje. Het kapseltje van de lens, waarin bij de cataractoperatie de lens vervat zit, is ook zo’n vliesje waarin de YAG-laser een opening kan maken. Bij de YAG-laser iridotomie maakt de YAG laser een gaatje in het regenoogvlies. Dit wordt gedaan in gevallen van gesloten hoek glaucoom. Dit gaatje wordt gemaakt aan de buitenrand van het regenboogvlies, dicht tegen de hoek tussen regenboogvlies en hoornvlies, waarlangs het voorkamervocht moet afvloeien. Hierdoor ontstaat een alternatieve route. Het voorkamervocht hoeft niet doorheen de pupil te lopen maar kan ook via de iridectomie de voorkamerhoek bereiken. Deze behandeling is van goudwaarde in de preventie voor acuut gesloten hoek glaucoom, een vorm van glaucoom die dank zij deze behandeling niet meer hoeft voor te komen. Hiervoor dient uiteraard het risico op gesloten hoek glaucoom onderkend te worden, wat alleen maar kan door een onderzoek bij de oogarts, bij voorkeur om de 3 tot 4 jaar en dit vanaf de leeftijd van 40 jaar.

De transsclerale lasercyclodiathermie.

Dit is in principe een destructieve behandeling. Het is een buitenbeentje in de reeks van de laserbehandelingen en wordt niet gebruikt bij het gewone primair open hoek glaucoom. Het wordt enkel gebruikt in die gevallen waar alle andere technieken gefaald hebben. Hiervoor wordt opnieuw een andere laser gebruikt: een 810 nm. infraroodlaser. Deze veroorzaakt een uitgesproken thermisch effect. Voor de behandeling wordt een sonde tegen de oogwand aangedrukt, uitwendig ter hoogte van het corpus ciliare, waar het voorkamervocht wordt aangemaakt. De energie van de laser gaat doorheen de sclera dit corpus ciliare opwarmen, waardoor dit gedestrueerd wordt en er dus minder voorkamervocht wordt gemaakt en waardoor de oogdruk gaat dalen. Deze ingreep vergt een goed geplaatste verdoving. Bovendien houdt deze behandeling een belangrijk risico in. Het probleem van deze behandeling is de moeilijkheid om voldoende te behandelen en toch niet te veel te behandelen. Eén kwadrant zal in principe niet behandeld worden. Indien te weinig wordt behandeld, dan is er te weinig effect. Indien te veel wordt behandeld dan valt de oogdruk bijna volledig weg, waardoor het oog op lange termijn kleiner kan worden. Daarom wordt deze behandeling enkel uitgevoerd als andere behandelingen gefaald hebben en vaak bij ogen die niet meer functioneel zijn, maar door heel sterk verhoogde oogdruk voortdurend pijn veroorzaken.

De chirurgische behandeling.

De trabeculectomie

Indien de conservatieve behandeling te weinig druk verlagend effect teweeg brengt, dan zal overgegaan worden tot een operatie. Uiteraard is dit voor de patiënt geen aangenaam perspectief, maar toch moet de patiënt beseffen dat een onvoldoende behandeld glaucoom op termijn met zekerheid zal leiden tot een onherstelbare visuele handicap. Veel keuze heeft de patiënt dus niet. De heelkundige ingreep is ook niet vrij van risico, maar deze ingreep verloopt in de overgrote meerderheid goed. De verwikkelingen zijn meestal van voorbijgaande aard, en in die gevallen dat ook de trabeculectomie niet voldoende effect geeft, kan deze ingreep nogmaals overgedaan worden. De trabeculectomie is een zogenaamd fistuliserende operatie. Er wordt namelijk in het voorste deel van de oogbol als het ware een lek gemaakt waarlangs het voorkamervocht kan afvloeien uit het oog en dit naar een ruimte onder het slijmvlies (conjunctiva). Bovendien wordt ook een klein driehoekje uit het regenboogvlies verwijderd (iridectomie), zodat het regenboogvlies niet in het gemaakte lek kan gaan inklemmen en zo het gemaakte lek kan gaan verstoppen. De plaats waar dit lek wordt gemaakt is steeds bovenaan, onder het bovenste ooglid, zodat het bovenste ooglid de bleb, het blaasje, kan beschermen.

De operatie kan mislukken als het lek terug dicht groeit door littekenreactie of door het te stevig aantrekken van de 2 sutuurtjes. Ook als de druk tijdens de operatie te plots daalt, kunnen er problemen ontstaan. Het vaatvlies kan loskomen, waardoor het ganse lenscomplex naar voor komt en soms zelfs het zicht gestoord kan zijn. Normaal zal dit vaatvlies spontaan terug op zijn plaats komen in de dagen volgend op de ingreep en zal ook het lenscomplex terug op zijn plaats komen. In heel uitzonderlijke gevallen kan deze situatie heel hardnekkig zijn en soms een andere ingreep vereisen.

Op langere termijn, kan, zeer uitzonderlijk, ook het vochtblaasje onder het slijmvlies lek raken en infecteren en dit kan zelfs het gehele oog infecteren. Deze situatie is gelukkig heel erg zeldzaam.

Meestal garandeert deze operatie een zeer aanzienlijke drukdaling, waardoor het verdere gebruik van oogdruppels overbodig wordt. Toch kan, na verloop van tijd, de oogdruk weer gaan stijgen. Verdere opvolging van de oogdruk blijft ook na deze operatie noodzakelijk. Soms zal, meestal na jaren, terug moeten gestart worden met oogdruppels.

Het gebruik van kleppen.

Vroeger werden kleppen enkel gebruikt indien een voorafgaande trabeculectomie niet (meer) of onvoldoende werkte. Gaandeweg komen nu ook kleppen op de markt die al bij een eerste ingreep kunnen gebruikt worden. Zij hebben het voordeel dat het lek dat door deze kleppen wordt veroorzaakt, steeds dezelfde diameter, dezelfde lengte met andere woorden gestandaardiseerd zijn. Andere kleppen kunnen het voorkamervocht via een buisje verder weg van het hoornvlies afvoeren.